ЗАЯВЛЕНИЕ
о
проведении обследования в психолого-медико-педагогической комиссии
Руководителю
Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Мысковского городского
округа
Демиденко Наталье Николаевне
от (Ф.И.О. полностью) ____________________
______________________________________
______________________________________
паспорт: ______________________________
выдан
________________________________
______________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу: _______
______________________________________
______________________________________
контактный
телефон: ___________________
______________________________________
Прошу провести комплексное
психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка _________________________________________________________________________
__________________________________________________________
(далее – Ребёнок)
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения ребенка)
территориальной
психолого-медико-педагогической комиссией Мысковского ГО и представить мне
заключение (рекомендации) (отметить
нужное):
|
|
О создании специальных условий
для получения образования |
|
|
О создании условий и (или)
специальных условий проведения государственной итоговой аттестации по
образовательным программам основного общего или среднего общего образования |
|
|
О создании условий проведения
индивидуальной профилактической работы с обучающимся |
|
|
Об оказании
психолого-педагогической помощи обучающемуся, испытывающему трудности в
освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной
адаптации |
Настоящим даю(ем) своё согласие на
аудиозапись и видеосъёмку моего ребёнка в процессе проведения обследования
|
|
/ |
|
|
«_____» _______________ |
20 _____ год |
|
(подпись) |
|
(расшифровка
подписи) |
|
|
|
