ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Руководителю Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Мысковского городского округа

Демиденко Н. Н.

От____ __________________________________

_________________________________________  _________________________________________

ФИО родителя (законного представления

Адрес проживания ________________________

_________________________________________

Телефон__________________________________

 

Заявление

 

Прошу(сим) провести обследование моего ребенка____________________________________________

______________________________________________________________________________(далее – Ребёнок)

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

на Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Мысковского городского округа (далее ТПМПК МГО). Даю(ем) свое согласие на ведение протокола в ходе обследования.

Настоящим даю(ем) своё согласие на аудиозапись и видеосъёмку моего ребёнка в процессе освидетельствования на ТПМПК.

Настоящим также даю(ем) свое согласие на обработку Муниципальным автономным учреждением «Центром психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи семье и ребенку «Развитие +» (далее – Центр), расположенному по адресу: 652840, г. Мыски, ул. Советская, 42, помещение 2, следующих персональных данных:

Данные заявителя(ей):

­  Фамилия, имя и отчество заявителя(ей);

­  Адрес места жительства заявителя(ей);

­  Контактный телефон заявителя(ей);

­  Паспортные данные заявителя(ей);

Данные Ребёнка:

­  Фамилия, имя и отчество Ребёнка;

­  Адрес места жительства Ребёнка;

­  Сведения о состоянии здоровья Ребёнка;

­  Сведения об ученической успеваемости Ребёнка;

­  Сведения о психическом состоянии Ребёнка;

­  Сведения о развитии Ребёнка;

­  Сведения, содержащиеся в свидетельстве о рождении Ребёнка.

Обработка вышеуказанных персональных данных может производиться Центром путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования (только в целях проведения обследования и последующего мониторинга), обезличивания, блокирования (не включает возможность ограничения моего (нашего) доступа к персональным данным), уничтожение. Я(мы) даю(ем) согласие на обработку моих(наших) персональных данных любым, не запрещенным действующим законодательством способом, в том числе автоматизированным способом. Также выражаю(ем) свое согласие на осуществление Центром запросов у органов и организаций сведений и информации о Ребёнке, необходимых для проведения его обследования и последующего мониторинга.

Данное Согласие действует бессрочно или до его отзыва. Согласие может быть отозвано в любой момент по письменному заявлению.

Подписывая настоящее заявление я(мы) подтверждаем, что ознакомлен(ы) с Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 г. № 1082 и порядком работы Территориальной психолого-медико-педагогической комиссией  Мысковского городского округа.

 

 

 

	/			«_____» _______________	20 _____ год
(подпись)		(расшифровка подписи)

 

	/			«_____» _______________	20 _____ год
(подпись)		(расшифровка подписи)