ПРОХОДИМ ВРАЧЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

из истории развития ребенка на территориальную ПМПК

 

_________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

1. Родители: мать ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., возраст, образование, место работы)

                    отец___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., возраст, образование, место работы)

2. Социальный статус семьи (полная, неполная, благополучная, неблагополучная, многодетная).

3. Наследственность (наличие наследственных заболеваний, умственно отсталых, больных душевными заболеваниями, эпилепсией, сифилисом, эндокринными заболеваниями, алкоголизмом, дефекты речи, хронические заболевания, вредности на рабочем месте и т.д.).

4.Беременность и роды: Ребенок от ___ беременности, протекавшей на фоне _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Роды _____, в _____ недель (физиологические, путем кесарева сечения), оценка по Апгар ______, масса тела при рождении___________, рост ________.

Из роддома выписан на _____ день (домой, ОПН) с диагнозом ___________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Период новорожденности и раннего возраста: Наблюдается у невролога с рождения с диагнозом ____

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В физическом развитии (отставал, не отставал)

5.1. Моторное развитие:

держит голову _________, переворачивается __________ сидит_____________, ползает _________,

ходит с поддержкой ____________, ходит самостоятельно _______________

5.2. Психоречевое развитие:

зрительное и слуховое сосредоточение _______, улыбается_______, гулит _______,

лепечет _______, говорит слоги __________, слова __________, фразы ______________________

6. Перенесенные заболевания: 

-инфекции________________________________________________________________________________

-простудные заболевания (частота и тяжесть) __________________________________________________

7. Посещение детских учреждений и адаптация в них: ___________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Осмотр специалистов

•  Отоларинголог ___________________________________________________________________________

•  Офтальмолог ____________________________________________________________________________

•  Невролог _______________________________________________________________________________

•  Психиатр _______________________________________________________________________________

•  Педиатр (оценка физического развития, группа здоровья) ______________________________________

•  Другие специалисты:

(эндокринолог, хирург, ортопед, сурдолог, ревматолог, аллерголог, если состоит на учете)

 

«___»____________________20___ г.

 

Врач-педиатр                           ____________________    /     _______________________________________

                                                           подпись                                                          расшифровка подписи   

Руководитель учреждения      ____________________    /     _______________________________________

                                                           подпись                                                          расшифровка подписи   

                     М.П.