ВЫПИСКА из истории развития ребенка
на территориальную (центральную) ПМПК
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
1.
Родители: мать
___________________________________________________________________
(Ф.И.О., возраст, образование, место работы)
отец
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., возраст, образование, место работы)
2.
Социальный статус семьи (полная, неполная, благополучная, неблагополучная,
многодетная).
3.
Наследственность (наличие наследственных заболеваний, умственно отсталых,
больных душевными заболеваниями, эпилепсией, сифилисом, эндокринными заболеваниями,
алкоголизмом, дефекты речи, хронические заболевания, вредности на рабочем месте
и т.д.).
4.
Беременность и роды: Ребенок от ___ беременности, протекавшей на фоне __________________________________________________________________________________
Роды
_____, в _____ недель (физиологические, путем кесарева сечения), оценка по
Апгар ______, масса тела при рождении___________, рост ________.
Из
роддома выписан на _____ день (домой, ОПН) с диагнозом
____________________________
__________________________________________________________________________________
5.
Период новорожденности и раннего возраста:
Наблюдается
у невролога с рождения с диагнозом _______________________________________
__________________________________________________________________________________
В
физическом развитии (отставал, не отставал)
5.1.
Моторное развитие:
Держит
голову ___________, переворачивается _______________ сидит____________________,
Ползает
_________, ходит с поддержкой ____________, ходит самостоятельно
_______________
5.2.
Психоречевое развитие:
Зрительное
и слуховое сосредоточение ___________, улыбается_________, гулит ____________,
лепечет_________,
говорит слоги__________, слова__________, фразы______________________
6.
Перенесенные заболевания:
-
инфекции
________________________________________________________________________
-
простудные заболевания (частота и
тяжесть)___________________________________________
7.
Посещение детских учреждения и адаптация в них:
___________________________________
__________________________________________________________________________________
Осмотр
специалистов
1. Отоларинголог
2. Офтальмолог
3. Невролог
4. Психиатр
5. Педиатр
(оценка физического развития, группа здоровья)
6.
Другие
специалисты:
(эндокринолог,
хирург, ортопед, сурдолог, ревматолог, аллерголог, если состоит на учете)
«___»____________________20___
г.
Врач-педиатр
____________________ / ____________________________
подпись расшифровка подписи
Руководитель
учреждения ____________________ /
____________________________
подпись расшифровка подписи
М.П.
Комментариев нет:
Отправить комментарий